Dezember09

Zunächst möchte ich Ihnen allen danken für diese Gelegenheit – insbesondere als praktizierender Arzt, der auf diesem Gebiet seit vielen Jahren tätig ist – vor dem CFS-Beratungsgremium zu sprechen und einige der aufregenden neuen Forschungsergebnisse darzustellen, auch wenn sie noch recht vorläufig sind, die wir im Whittemore Peterson Institut entwickeln konnten. Mit dieser kurzen und notwendigerweise umfassenden Präsentation hoffe ich sehr, einen wissenschaftlichen Impuls einzubringen, der auf dem Gebiet des Chronic Fatigue Syndrome dringend notwendig ist.

Um damit zu beginnen, schauen Sie sich die graphische Darstellung des XMRV links oben an. Auf der rechten Seite sehen Sie ein aktuelles Bild von einem der Patienten, das das Vorliegen dieses Retrovirus zeigt. Um einen kurzen Überblick über den Lebenszyklus eines Retrovirus zu geben – Sie werden sich sicher alle erinnern, dass Retroviren latent sind und auch aktiv werden können und dass die Techniken zu Bestimmung, ob es sich um eine latente oder aktive Infektion handelt, unterschiedlich sind und auch für dieses spezielle Retrovirus zur Verfügung stehen. Das ist natürlich ein HIV-Modell, was ich Ihnen hier zeige.

Bei XMRV war es wichtig, es von all den anderen Mäuse-Retroviren zu unterscheiden, die zur Familie der Gamma-Retroviren gehören. Dieser phylogenetische Baum wurde mit Hilfe von Gensequenzierung entwickelt. Er zeigt, dass dieses spezielle XMRV, das wir von den CFS-Patienten isoliert haben, demjenigen ähnlich, aber nicht identisch war mit dem, das man bei Prostatakrebspatienten gefunden hat, das durch das VP62 & VP25 repräsentiert ist. Sie können auch sehen, dass diese spezielle Gruppe von XMRV von den Mäuse-Retroviren recht verschieden ist. Was dies, vereinfacht ausgedrückt, heißt, ist, dass es eine genetische Abweichung von den anderen Mäuse-Retroviren gibt, die es extrem unwahrscheinlich macht, dass unsere Ergebnisse eine Kontamination mit Mäuse-Retroviren in unserem Labor sind. Zweitens können Sie sehen, dass es genetische Unterschiede in den Strängen gibt, die wir sequenziert haben, etwas, das man erwarten kann bei Retroviren, die aus unterschiedlichen Orten und unterschiedlichen Infektionen stammen.

Diese Arbeit wurde in einer ungewöhnlichen Zusammenarbeit zwischen einem Labor im privaten Sektor (dem Whittemore Peterson Institute), dem National Cancer Institute und der Cleveland Clinic durchgeführt. Ich erwähne das hier um zu zeigen, was in einer relativ kurzen Zeit mit relativ begrenzten Mitteln erreicht werden kann, wenn man die Fachkompetenzen bündelt, die keine dieser Institutionen für sich alleine gehabt hätte. Die Studienkohorte, über die in dem Science-Artikel berichtet wurde, entstammte dem Depot von landesweiten Proben, über die das WPI verfügt. Wir haben über eine Reihe von Jahren Proben gesammelt und sie bei minus 80°C aufbewahrt. Das Depot enthält Proben aus Nevada, Kalifornien, Oregon und Florida, aus North Carolina, New York und aus einigen Proben von weltweit verstreuten Patienten.

Die Kriterien für die Aufnahme in dieses Depot waren ganz einfach: Die Patienten hatten eine CFS-Diagnose und waren zwischen 18 und 75 Jahren alt, mit einem Durchschnittsalter von 55 Jahren. 67% der Patienten waren weiblich, was der allgemeinen Geschlechterverteilung bei CFS entspricht. Das Durchschnittsalter ist etwas höher als in anderen Patientengruppen, über die berichtet wird, und das liegt wahrscheinlich daran, dass sie aus Praxen kommen wie der meinigen, in der wir die Leute schon seit einer sehr langen Zeit überwachen. Es gab Proben von 320 Kontrollpersonen, die altersmäßig, vom Geschlecht und der geographischen Verteilung in etwa dem Patientenkollektiv entsprachen. Ich möchte betonen, dass diese Kontrollpersonen keine Kontaktpersonen der Patienten waren, keine Labormitarbeiter, keine Familienmitglieder oder ähnliches, was wahrscheinlich zu einer Verzerrung der Befunde bei den Kontrollpersonen geführt hätte (möglicherweise).

Es ergaben sich natürlich eine Menge Fragen, als wir diese Entdeckung machten. Welche Zellen sind infiziert? Welche Art von Gewebe? Ist es sogar das Blut, wo wir nachsehen müssen? Sollten wir uns das Knochenmark ansehen? Das Gehirn? Die Rückenmarksflüssigkeit? Oder was sonst? Eine Frage, die sich mir sofort stellte, ist: Wie wird das übertragen? Und das ist offensichtlich ein großes Problem für Dinge wie etwa die Blutkonserven. Dann ist die entscheidende Frage: Gibt es bei den infizierten Personen eine Immunantwort, und wenn ja, können wir sie messen, und können wir sie am Ende zum Wohl des Patienten beeinflussen? Natürlich ist die naheliegende Frage dann: gibt es Wechselwirkungen zwischen diesem Retrovirus und dem Immunsystem? Wir stellen uns die gleichen Fragen, die man sich vor vielen Jahren in Bezug auf HIV gestellt hat. Eine weitere relevante Frage ist natürlich: Da man sehr gut weiß, dass Mäuse-Retroviren Lymphome, Leukämie usw. verursachen – kann die humane Version dieses XMRV auch mit der Entwicklung von Krebs in Zusammenhang gebracht werden? Und dann schließlich, angesichts dieser Forschungsergebnisse, ergeben sich für uns daraus Ideen und Richtungen hinsichtlich einer Therapie des CFS, die sehr viel spezifischer ist als alles, was wir uns jemals in der Vergangenheit haben ausdenken können?

Die CDC-Kriterien sind jedem bekannt, und ich möchte darauf hinweisen, dass es sogar schon 1988 und 1994 bei der Überarbeitung in dieser Falldefinition eine Betonung auf einer grippe-ähnlichen Erkrankung oder Symptomen lag, die auf die Möglichkeit eines viralen Beginns und einer viral bedingten Perpetuierung dieses Syndroms hinweisen.

Wir hatten natürlich Probleme mit der Tatsache, dass es offensichtlich eine heterogene Erkrankung ist, die sehr stark von der Falldefinition und vom Beobachter abhängt, um eine Studienkohorte zu definieren, und es ist viele Male wiederholt worden, dass das in allen Studien, die durchgeführt werden, geklärt werden muss. Und es ist meines Erachtens absolut entscheidend, das Konzept der klinischen Vernetzung und Zusammenarbeit zu berücksichtigen, besonders, wenn wir es mit einem Erreger wie diesem zu tun haben, der über nationale Grenzen hinweg untersucht werden könnte.

Was mich viele Jahre lang fasziniert hat, war die Tatsache, dass, wenn man die Literatur über schwer an CFS erkrankte Patienten studiert, bestimmte Dinge herausstechen. So ist beispielsweise die RNase-L-Dysfunktion im antiviralen Pfad von Forschern rund um den Globus berichtet worden. Das gleiche gilt für die niedrige Zahl und Reagibilität der natürlichen Killerzellen. Sehr verlässliche Forscher wie Dr. Klimas haben das immer und immer wieder berichtet. Und es gibt Anomalien beim angeborenen Immunsystem mit aktivierten T-Zellen und der Produktion von inflammatorischen Zytokinen. Und fast jeder, der sich diese Dinge angesehen hat, konnte diese speziellen Ergebnisse reproduzieren.

Die Frage war also: wie beeinflusst dieses neue Ergebnis mit XMRV das, was wir bereits wissen? Also, dieses spezielle Gamma-Retrovirus ist ein kleines, einfaches Retrovirus. Es kodiert nur strukturelle Proteine und könnte von daher verschiedene Probleme im Hinblick auf die Therapie beispielsweise aufwerfen. Es könnte schwieriger sein (als HIV) und die vorhandenen HIV-Medikamente können wirksam sein oder auch nicht. Um es zu wiederholen, wir wissen, dass Retroviren tatsächlich nicht ubiquitär (allgegenwärtig) und nicht harmlos sind. Und diese Gruppe von Retroviren ist besonders dafür bekannt, dass sie nicht harmlos sind. Und ich würde sagen, dass HIV und HTLV-1 in der Humanpopulation auch nicht harmlos sind.

Ich habe jetzt nur ein paar repräsentative Bruchstücke der Wissenschaft ausgewählt, damit sie eine Vorstellung davon bekommen, was wir machen und wie das aussieht. Links sehen Sie 11 repräsentative Patienten, bei denen man mit den entsprechenden Assays nach dem GAG des XMRV gesucht hat, und Sie können sehen, dass 68 von 101 positiv getestet wurden, und zwar mit einem sehr sauberen, ganz deutlichen Muster. Rechts sehen Sie eine Gruppe von 11 Kontrollpersonen, bei denen sich unter Verwendung der gleichen Untersuchungstechnik einer als positiv erwies. Wenn Sie das auf die 320 Kontrollpersonen hochrechnen, dann werden Sie sehen, dass 12 positiv waren bzw. ein Prozentsatz von etwa 3,75%. Und als praktizierender Arzt finde ich das äußerst bedenklich, weil das heißt, dass etwa 4% der Bevölkerung Belege für dieses Virus aufweisen (wenn sich diese Zahl in anderen Kontrollgruppen bestätigt) und dass wir davon nur deshalb erfahren haben, weil wir eine Kontrollgruppe untersucht haben. Das eröffnet also einen ganz anderen Problembereich im Hinblick auf die Entwicklung der Krankheit, damit zusammenhängenden Krankheiten oder der Sicherheit der Blutkonserven, zum Beispiel.

Es stellte sich die Frage: in welchen Zellen können wir dieses spezielle XMRV finden? Und das ist ein bisschen kompliziert, aber wir nahmen im Prinzip stimulierte B- und T-Zellen und waren in der Lage, die Präsenz des Virus sowohl in den B-Zellen als auch in den T-Zellen nachzuweisen. Das hier zeigt nur einen Patienten, aber es wurde auch bei den anderen Patienten repliziert. Dann stellte sich die Frage, ob wir dieses Virus, das XMRV, übertragen können, und zwar aus den weißen Blutzellen von Patienten auf Zelllinien. Und die Zelllinie, die wir wählten, war eine humane Zelllinie von Prostatakrebszellen, und tatsächlich sehen Sie auf diesem repräsentativen Bild, dass die weißen Blutzellen von drei Patienten in der Lage waren, die Prostatakrebs-Zelllinie zu infizieren. Die Zellen von gesunden Kontrollen taten dies nicht. Auch das konnten wir bei einer Reihe von Patienten replizieren. Was vielleicht noch faszinierender war, wir konnten mit ultra-zentrifugiertem Plasma zeigen, dass wir die Infektion auch mit zellfreiem Plasma übertragen konnten. Für Anfänger auf dem Gebiet der Retrovirologie: das bedeutet, dass es aktive Virione im Plasma dieser Patienten gab, mit dem man Zelllinien infizieren konnte. Und schließlich haben wir mit dem Elektronenmikroskop nachgesehen, und Sie werden hier bei dieser speziellen infizierten Zelllinie rechts das offensichtliche Knospen eines Retroviruspartikels sehen können. Links sehen sie eine Unmenge Viruspartikel in verschiedenen Reifestadien.

Die nächste Frage, die sich stellte war die nach der Antikörper-Antwort, und wir konnten zeigen, dass es eine Antikörper-Bildung als Reaktion auf dieses Virus gab. Das ist wieder ein recht kompliziertes Bild mit verschiedenen Zell-Linien und Antikörpern gegen die Hülle, und was das zeigt, ist, dass es bei einem beachtlichen Teil der Patienten (ein Beispiel ist in der rechten Ecke unten) nachweisbare Hüll-Antikörper gab. Auf diesem Bild kann man aus irgendeinem Grund die Zahlen nicht so klar sehen, wie das sein sollte, entschuldigen Sie bitte. Aber was wir hier im wesentlichen gemacht haben war uns die Patienten anzusehen, die mit dem PCR-Test negativ auf XMRV getestet wurden und konnten zeigen, dass eine beträchtliche Zahl dieser Patienten Antikörper gegen das Virus hatte, und zwar 19 von 33, und dass 30 von 33 ein übertragbares Virus im Plasma hatten, wobei wir die bereits dargestellte Technik verwendeten. Wenn Sie also diese drei Testverfahren verwenden, die ich umrissen habe und diese auf die Patientengruppe insgesamt anwenden, dann sehen Sie, dass man bei 99 von 101 Patienten einen Beleg für die Aktivität dieses Retrovirus gefunden hat.

Nach der Veröffentlichung des Science-Artikels wurden am NCI und an der Cleveland Clinic weitere Studien an vollkommen anderen Studienkohorten in einem anderen Labor durchgeführt. Das war ganz offensichtlich eine erste Validierungsstudie. Die Ergebnisse wurden erst vor kurzem analysiert, und 9 von 15 dieser Patienten waren mit der PCR-Technik positiv. 13 von 15 oder rund 87% waren mit der Kulturtechnik positiv und das Plasma war, untersucht mit der entsprechenden Technik, bei etwa 53% positiv. Das war also eine unabhängige Validierung außerhalb des WPI-Labors.

Ich wollte Ihnen noch ein paar andere interessante Bereiche vorstellen, die wir untersuchen, weil man natürlich die Erforschung eines Retrovirus’ nicht nur auf eine kleine Patientengruppe beschränken will. Wir hatten in Nevada einen interessanten Fall, bei dem eine Familie Zwillinge mit dem Neimann-Pick-Syndrom oder Alzheimer im Kindesalter haben und die Familie über eine sehr schwere grippeähnliche Erkrankung berichtete. Die Eltern sind beide positiv auf XMRV-Antikörper, und interessanterweise sind beide Zwillinge positiv auf eine aktive Infektion getestet worden, so dass ich denke, dass diese Geschichte wirklich Anlass zum Nachdenken bietet, um es vorsichtig auszudrücken.

Wir haben dann natürlich beschlossen, dass wir uns allgemein XMRV-assoziierte neuro-immunologische Krankheiten ansehen müssen, und dafür gibt es sehr viele Kandidaten. Das ist offenbar ein riesiges Forschungsgebiet und aus meiner Sicht außerordentlich spannend, und ich habe tatsächlich Mitarbeiter aus der ganzen Welt, die sagen, sehen Sie sich bitte meine Patienten mit rheumatoider Arthritis an, bitte sehen Sie sich meine Lupus-Patienten an, und ich glaube, das ist sehr interessant. Wir haben uns atypische MS angesehen, weil eine Reihe von Neurologen eine bestimmte Gruppe in die Kategorie „atypische MS“ einordnen. Wir haben drei dieser Patienten untersucht, und auch sie wurden mit der PCR-Technik positiv getestet. Fibromyalgie ist ein offensichtlicher Kandidat. Wir haben gut beschriebene Fibromyalgie-Patienten genommen, eine relativ kleine Zahl von 20, von denen 60% positiv waren. Sie wissen, es gibt eine beträchtliche Überlappung bei diesen Syndromen, insbesondere auf der symptomatischen Ebene. Autismus war ein offensichtlicher Kandidat, wo es ein weitere starke Nachfrage von Eltern gab in Bezug auf die Ätiologie und Pathogenese dieser Krankheit. Bis jetzt ist nur eine sehr kleine Personenzahl getestet worden, von denen etwa 40% positiv waren. Und natürlich könnte man die Liste ständig erweitern um diverse Krankheitszustände, die wohl von entsprechenden Einrichtungen mit den gleichen Verfahren untersucht werden sollten.

Die klonalen Rearrangements der Gamma-T-Zellen fand ich sehr interessant, weil ich vor einer Reihe von Jahren diese Veränderungen bei einer Untergruppe der Nevada-Kohorte sehr durchgängig gefunden habe. Das ist ein recht kompliziertes Bild, aber wenn Sie auf die gelbe Linie schauen, die Kontrollgruppe ist eine Gruppe, die positiv auf die klonalen Rearrangements der Gamma-T-Zellen getestet wurde. Und klonale Rearrangements der Gamma-T-Zellen findet man in präkanzerösen Stadien von Lymphomen und bei bestimmten viralen Infektionen. Und bei dieser Patientengruppe rechts können Sie sehen, dass sie eine sehr stark veränderbare Anomalie der Region 9 haben, und das ist eine Patientengruppe, die mir besondere Sorgen macht und die ich weiter untersuchen will.

Seit der Veröffentlichung des Science-Artikels haben wir uns diese Patientengruppe weiter angesehen, genauso wie die Patientengruppe, die Lymphome oder Leukämie oder damit verbundene Erkrankungen entwickelt haben, alles Patienten, die aus der CFS-Kohorte stammen, die ich seit 25 Jahren beobachte. Wie Sie sehen können, haben sie interessanterweise nicht nur alle klonale T-Zell-Rearrangements, sondern zudem war jeder, der getestet wurde, XMRV-positiv. Bei diesem speziellen Patienten möchte ich auf verschiedene Punkte hinweisen.

Dieser spezielle Patient ist sozusagen mein Index-Patient insofern als er 1984 diagnostiziert wurde. Ich habe ihn 1988 aufgrund der Schwere seiner Symptome zur Untersuchung zu den NIH geschickt. Er wurde bei den NIH viele, viele Jahre aus verschiedenen Gründen beobachtet. Man hat ihm schließlich die Milz entfernt und ein Mantelzell-Lymphom diagnostiziert, 16 Jahre, nachdem er diese lähmende Krankheit bekommen hatte. Er wurde mit aggressiven Therapien behandelt, mit Stammzell-Therapie und Knochenmarksübertragung, und trotz allem ist er 2008 während einer wiederaufflammenden Krise gestorben. Was interessant war – wir konnten geklonte Zelllinien von diesem Patienten entwickeln, B-Zelllinien, und als wir die analysierten, haben wir, wie Sie auf der mittleren Abbildung sehen können, extrem hohe Werte an XMRV in seinen B-Zelllinien gefunden. Was ich noch interessanter fand, sehen Sie in der rechten Abbildung. Was sie darstellt, ist Folgendes: wir waren in der Lage, Serum von ihm zu nehmen, das im Jahr 1984 eingefroren worden war, also zu der Zeit, als ich die CDC um Hilfe bei dieser Krankheit gebeten habe, wir tauten es auf und konnten damit Zellen infizieren. Und das ist aus meiner Sicht wirklich dramatisch. Das eröffnet auch die Möglichkeit für Studien an anderen Orten, an denen man Serum gesammelt hat. PBMCs werden nicht von vielen Forschern in Serum-Banken gesammelt. Und es ist auch relativ beängstigend, dass man Blut nehmen kann, das 25 Jahre lang eingefroren war und daraus ein aktives, infektiöses Virion erhält.

Wir haben uns die genetische Veränderung bei der RNase-L angesehen, die von den Prostatakrebspatienten berichtet wurde. Diese genetische Anomalie ist in der allgemeinen Bevölkerung insgesamt recht verbreitet. Wir haben hier in der Tat keine Korrelation mit den XMRV-positiven Patienten gefunden. Es gibt viele verschiedene Genotypen der RNase-L, und vielleicht ist es eines der Projekte, die wir uns vornehmen sollten, die verschiedenen Genotypen bei den betroffenen Patienten anzusehen. Das Konzept, dass vielleicht die NK-Zellfunktion eine entscheidende Rolle spielt, wurde wieder angesprochen. Das ist die Darstellung der Familie, über die Paul Levine berichtet hat, die eine NK-Zelldysfunktion hatte und bei der viele Familienmitglieder Krebs und CFS entwickelt hatten.

Und so kann man eine Hypothese aufstellen, die der HIV-Hypothese sehr ähnlich ist: sie besagt, dass Sie erst eine akute Infektion bekommen, dann entwickeln Sie eine Antikörper-Reaktion und am Ende haben Sie ein Versagen des Immunsystems. Wir stellen hier die These auf, dass die Störung der Anzahl und Funktionsfähigkeit der NK-Zellen in einer sehr ausgeprägten und chronischen Krankheit endet. Das ist ein Modell, das man ganz einfach überprüfen kann, und ich denke, das ist etwas, was wir schnell und auf vernünftige Weise tun sollten. Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit.

Daniel Petersons Rede vor dem CFS Beratungsgremium der US-Regierung